de la Licencia Medica Nacional del Automóvil Club Argentino
1) Examen clínico general, con historia clínica actual y antecedentes personales. Informado por medico Clínico.
2) Radiografía de tórax frente. Informada por medico clínico.
3) Electrocardiograma. Informado por medico cardiólogo.
4) Electroencefalograma. Informado por neurólogo.
5) Audiometría. Informado por Otorrinolaringólogo.
6) Agudeza Visual. Visión de los colores. Informado por oftalmólogo.
7) Laboratorio: Hemograma, Glucemia, Uremia, Orina Completa, Tiempo de Coagulación.
8) Grupo Sanguíneo y Factor. Informado por bioquímica.
9) Deberán concurrir con 2 Fotos 4x4 fondo blanco, para el otorgamiento de la licencia.
Estos estudios deberán ser presentados ante el Medico que oportunamente se designara.
Estos estudios serán recibidos por el Medico solo si vienen acompañado del pago de $ 350 en las sedes que designe el Automóvil Club Argentino.
La licencia medica tendrá valides en todo el País, tanto ara categorías Zonales como Nacionales.
RECEPCIÓN DE ESTUDIOS MEDICOS: Dr. JHONNY MICHEL
SANATORIO GALENO - Av. Belgrano 2970 Consultorio 3
Lunes a Viernes 18:00 a 20:00 horas
CENTRO MEDICO MITRE - FAMAILLA
Lunes a Viernes 11:00 a 12:00 horas
ADJUNTAR FICHA
SI - NO , DETALLE
Antecedentes de Enfermedades
Antecedentes Quirúrgicos
Enfermedades Cardiologicas
Hipertensión Arterial
Asma
Tos Crónica
Traumatismos
Lumbalgia
Hernias
Hemorroides
Quiste Sacroccigeo
Convulsiones
Depresión o tratamiento Psicológico
Dificultades en la visión
Sordera o perdida de Audición
Dentadura en mal estado
Dolores articulares
Varices
Enfermedades renales
Anticoagulación
Otras
HABITOS ESPECIFICAR CANTIDADES
Fuma ?
Ingiere bebidas alcohólicas?
Drogas de adicción ?
PREGUNTAS PARA MUJERES
Fecha de ultima menstruación
Esta embarazada ?
Hijos
Cesáreas
Cirugías Ginecológicas
FIRMA DEL PILOTO
………………………………………….
ACLARACION
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NOMBRE Y APELLIDO:
EXAMEN CLINICO Y SEMIOLOGICO
Estatura:……………………mts. Peso:……………………kgs.
CABEZA Y CUELLO
Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PIEL Y FANERAS
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CARDILOGICO
Presión Arterial: Máxima:……………Mínima:………….Pulsaciones/minuto:………….Ritmo:……..
Auscultación 1er y 2do ruido:……………………………………………………………………………………………..
Edemas: SI NO
PULMONAR
Tórax: BEBA: SI NO Deformaciones :SI NO Ruidos Resp. Anormales? SI NO Reales: SI NO
ABDOMINAL
Composición Globuloso: SI NO Normal: SI NO Cicatrices? SI NO………………….
Ruidos Hidroaereos: SI NO
ESQUELETICO
Columna Vertebral Alineada? SI NO ……………………………………………………………………………..
Fuerzas y Masas Musculares Conservadas MM SS: SI NO - MMll: SI NO……………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES NEUROLOGICOS Y/O PSIQUIATRICOS
Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PERISFERICO
Reflejos Normales?: SI NO…………………………………………………………………………………………………
Disimetrías: SI NO……………………………………Marcha Normal: SI NO Temblor: SI NO
Romberg normal: SI NO……………………………………………………………………………………………………
Informe de Electroencefalograma:……………………………………………………………………………………..
DESDE:……………………………………..HASTA:……………………………………
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